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西雅图危重新冠研究:插管时间长,瑞德西韦疗效尚无足够信息

随着美国成为新冠疫情震中,越来越多研究聚焦于危重症患者的临床特点、治疗与预后。

随着美国成为新冠疫情震中,越来越多研究聚焦于危重症患者的临床特点、治疗与预后。

当地时间3月30日,权威医学期刊新英格兰医学期刊(NEJM)在线发表了题为“Covid-19 in Critically Ill Patients in the Seattle Region”的病例研究,分析了西雅图大都会地区多家医院的危重症新冠肺炎(Covid-19)患者表现,指出进入ICU(重症加强护理病房)的危重患者需要机械通气插管时间较长。值得注意的是,相比之前多份研究提及瑞德西韦有效甚至治愈,本次研究表态相对保守。共有7名患者采用了瑞德西韦(Remdesivir)同情用药,对于临床结果,研究者称“暂时没有足够的信息来报告其疗效。”

文章作者是来自西雅图多家机构的医疗人员和肺部疾病、传染病等领域的专家,包括华盛顿大学(University of Washington,简称UW)、西雅图福瑞德·哈金森癌症研究中心、维吉尼亚梅森医疗中心、西雅图瑞典医学中心等,通讯作者为华盛顿大学医学系助理教授、华盛顿大学附属港景医院(Harborview Medical Center)医师Pavan K. Bhatraju。

研究人员分析了美国华盛顿西雅图大都会地区多家医院共24例确诊Covid-19的危重患者的人口统计学特征、症状与检查结果、影像学发现和结局等,发现在疫情发生的早期(约三周内), 确诊患者进入ICU的最常见原因是低氧血症性呼吸衰竭导致需要机械通气,或患有需要使用加压药治疗的低血压(休克),或者以上两种症状都有。此外,这些进入ICU的危重病人的死亡率很高。

截至2020年3月27日,华盛顿共有3700例Covid-19确诊病例和175例死亡。其中,1760例病例和125例死亡发生在金郡(King County),金郡包含西雅图和其郊区,对当地的病毒RNA序列进行基因组学和流行病学分析表明,SARS-CoV-2的传播是当地社区传播的结果。这意味着感染患者无法追溯到已知的暴露源,同时,在西雅图大都会地区部分医疗机构中,研究人员也发现了病毒人际传播的证据。

此前来自中国和意大利的初步报告表明,医院ICU中新冠患者的死亡率高,同时治疗压力大。在美国的新冠患者中,更好地总结危重患者的特征对于提升重症监护能力、优化资源分配至关重要。

研究发现,患者的平均年龄为64±18岁,其中63%为男性,患者在入院前7±4天开始出现症状,最常见的症状是咳嗽和呼吸急促。慢性病在这些患者中很常见,14名患者(58%)患有糖尿病,5名患者(21%)患有慢性肾脏疾病。

一半的患者(12例)在进入ICU后的1至18天之间死亡,其中包括4位入院前就签署了“拒绝心肺复苏(do-not-resuscitate,即要求医护人员,如果患者的呼吸停止或心脏停止跳动,不进行心肺复苏)”的患者。

在12例幸存的患者中,有5例出院回家,4例离开了ICU但仍留在医院,还有3例继续在ICU接受机械通气。

9家医院24例危重患者研究:慢性病常见,普遍淋巴细胞减少

研究人员纳入了2020年2月24日至3月9日期间在西雅图地区的9家医院ICU住院的实验室确诊Covid-19患者,他们都通过鼻拭子的RT-PCR测定被确诊。

这9家医院包括3家华盛顿大学(UW)附属医院(包括港景医院、Montlake和Northwest校区医院)、维吉尼亚梅森医疗中心、和西雅图瑞典医学中心的两家医院(位于First Hill和Cherry Hill)。上述6家医院均是西雅图市8家成人急诊医院的成员,此外,研究还纳入了这些医院系统中位于西雅图郊外的分院,包括华盛顿大学Valley Medical Center、瑞典医学中心Issaquah和Edmonds分院。

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在这9家医院的24名新冠危重患者中,近期没有人去过已知的疫情暴发的国家,如中国、韩国、伊朗或意大利。一半多的患者(13,54%)最近曾与已知患病的人接触过,但由于当时病毒核酸检测的使用有限,尚不清楚他们接触的患病者是否感染了新冠病毒。

所有患者均因低氧性呼吸衰竭入院,大多数患者(17例)还患有低血压,需要升压药。没有患者对甲型流感、乙型流感或其他呼吸道病毒测试呈阳性。

入院时,患者最常见的症状是呼吸急促和咳嗽,这两种症状都发生在21例患者中(88%)。在医院就诊时,12名患者(50%)有发烧的记录。

慢性病在这些危重患者中很常见。14名患者(58%)患有糖尿病,5名患者(21%)患有慢性肾脏疾病。3名患者(14%)患有哮喘,而且在病情变得危重之前,为防止哮喘病发这3人都在门诊接受过全身性糖皮质激素治疗。5名患者(22%)现在吸烟或有吸烟史,1名患者(4%)患有慢性阻塞性肺疾病,8名患者(33%)有一种以上的并存疾病。

西雅图危重新冠研究:插管时间长,瑞德西韦疗效尚无足够信息

患者入院和在ICU期间的实验室和放射检查结果

研究人员发现,患者入院时,淋巴细胞减少症很普遍(75%),他们的淋巴细胞计数中位数为每立方毫米720。24例患者中的8例动脉乳酸达到1.5mg/分升或更高,9例患者的肝酶为40U/升或更高,2例患者在进入ICU后的早期肌钙蛋白浓度升高。

西雅图危重新冠研究:插管时间长,瑞德西韦疗效尚无足够信息

来自1例患者的代表性胸部图像,体现了肺部混浊的迅速发展和弥漫性特点

进入ICU时,医院为23例患者(96%)拍了胸部X光片,所有X光片均显示双侧肺部混浊,未见胸腔积液。5例患者(21%)做了胸部CT扫描,其中4份扫描显示双侧毛玻璃状混浊,另1份显示肺结节。

大多出现休克,部分患者接受瑞德西韦同情用药

24例患者中有18例(75%)接受了有创机械通气,他们PaO2(血氧分压)与FiO2(吸入氧浓度分数)的比值与中度至重度ARDS(急性呼吸窘迫综合征)的症状一致。在机械通气的前7天中,有14名患者(77%)的肺分泌物特征为中等或浓稠脓性。

机械通气第1天,患者的FiO2中位数高达0.9,第3天改善为0.6。

患者机械通气第1天的中位驱动压(呼气末正压,PEEP)为13厘米水柱。机械通气第1天,患者的中位肺顺应性为每厘米水柱29毫升,机械通气的3天后,患者肺顺应性得到改善,第3天他们的中位肺顺应性上升为每厘米水37毫升。

5例(28%)患者接受了吸入性肺血管扩张药以治疗ARDS中的低氧血症性呼吸衰竭,所有患者均未接受气管切开术治疗。

17名患者(71%)出现并发性低血压(休克),需要使用血管升压药,而没有明显的继发感染证据。在这些患者中,有3名(18%)在插管后出现短暂性低血压,另外14例(82%)的低血压与插管无关或在插管后持续超过12小时。

在9例患者(38%)完成的超声心动图检查中,未显示新的心脏功能障碍。值得注意的是, 住院过程中7例患者接受了瑞德西韦(Remdesivir)同情用药(对于当下处于危及生命的情况或病情严重的患者,如果无其他有效疗法选择,且患者无法注册参与临床试验,可在不参加临床试验的情况下使用尚未获批上市的在研药物)作为抗病毒治疗,但研究者们表示,“暂时没有足够的信息来报告其疗效。”

尚未正式获批的药物瑞德西韦近日备受关注,在几种人体细胞系中,瑞德西韦被发现可以有效地代谢为活性核苷三磷酸。而一项体外研究表明,核苷三磷酸与三磷酸腺苷形成联合竞争,干扰病毒的RdRp,最终导致病毒RNA产量下降。

在中国,瑞德西韦的三期临床试验正由北京中日友好医院曹斌教授牵头在武汉开展。据悉,实验已于2月3日开始,预计4月27日结束。

此外,还有1例患者接受了羟氯喹治疗,1例患者接受了洛匹那韦-利托那韦(克力芝)治疗。没有患者在ICU中接受全身性糖皮质激素或托珠单抗治疗。

发烧可能不是检测的有用标准,插管时间长

12例死亡患者中,4例在入院前就签署过“拒绝心肺复苏(do-not-resuscitate)”的要求,另外6例在入院时签署了这一要求。

西雅图危重新冠研究:插管时间长,瑞德西韦疗效尚无足够信息

24例危重新冠患者接受ICU治疗的结果,红色表示在ICU接受机械通气

幸存者中,住院天数的中位数为17天,ICU住院中位时间为14天。样本患者中,机械通气的中位时间为10天,截至2020年3月23日,已有6例患者(33%)拔管。

截至研究结束,还有3名患者继续接受通气支持,因此机械通气的持续时间、重症监护病房的平均住院时间、以及整体病死率可能被低估。

与此前中国医疗团队报告的相似,咳嗽是最常见的症状,重症患者进入ICU前的平均症状持续时间约为1周,入院时大多出现淋巴细胞减少症状。

研究者们指出,这些危重患者入院时只有一半有发烧症状,这表明 发烧可能不是确定疾病严重程度的有用标准,并且用检测是否发烧对可能会延误对病人的最终诊断。

大多数患者在进入ICU之前患有慢性疾病,最常见的是糖尿病和慢性肾脏疾病。

在本研究中,危重患者的病死率(迄今为止)为50%,与此前中国医院报告的危重患者死亡率相似,但低于之前西雅图地区报告的单中心危重患者病死率。

研究人员特别指出,虽然65岁以上的患者死亡的比例更高(62%),但65岁以下的人死亡风险仍然很高(37%)。

接受机械通气的患者在开始通气后不久就需要较大量的氧气供应,其平台压与驱动压与临床试验中的ARDS患者类似。在18例接受有创机械通气的患者中,有6例已经成功拔管。

最早的拔管于有创机械通气开始后的第8天完成,这表明 Covid-19引起的急性呼吸衰竭可能需要较长时间的机械通气,时间可达几天至几周,并且接受机械通气的患者不太可能提前拔管

在拔管患者中,年龄范围为23至88岁,这表明年龄可能不是成功拔管的唯一指标。

研究人员指出,初步数据可见,Covid-19感染似乎不同于季节性流感。季节性流感通常与细菌并发感染有关,这是由“进攻”鼻咽部的病原体(例如葡萄球菌和链球菌)引起的,但样本中的患者并为出现病毒与细菌并发感染,这也表明患者的休克现象与Covid-19感染直接相关。

研究样本中有3名轻度哮喘患者在进入ICU前1周内接受了全身性糖皮质激素治疗,因为Covid-19可能会加剧哮喘。但随后,这3例患者再次出现严重呼吸衰竭,需要进行有创机械通气,因此前往医院就诊。此前有研究表明,糖皮质激素治疗可能与Covid-19和ARDS患者的临床结局改善相关,但此研究得到了与之相反的结果,因此研究者们认为需要进一步的研究来确定全身性糖皮质激素在治疗Covid-19患者中的作用。

最后,作者们指出,此研究存在几个明显的局限性,包括部分病例临床症状记录不完整、样本量较小等。此外,在2020年3月23日研究结束时,样本中仍有7名患者(29%)留在医院,因此这些患者的结果尚不清楚。

研究者们还表示,此研究未纳入那些没有进入ICU的危重病患者,包括仅在普通病房接受舒适护理措施的危重患者。

(本文来自澎湃新闻,更多原创资讯请下载“澎湃新闻”APP)

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